[摘要] 牡丹江市城镇基本医疗保险2016年启用新程序后，医疗保险医疗费用管理相应调整：
牡丹江城镇基本医疗保险政策调整的通知
牡丹江市城镇基本医疗保险2016年启用新程序后，医疗保险医疗费用管理相应调整：
一、个人与医院结算：
职工医保门诊：
⑴高检项目只包括CT、彩超、核磁三项，统筹基金负担65%，个人自付35%。
⑵门诊血液透析统筹基金负担92%，个人自付8%，血液透析用药、血液滤过统筹基金负担80%，个人自付20%。
⑶门诊特殊慢性病在规定补贴标准内，统筹基金负担80%，自个自付20%。以上个人自付部分先从个人账户中支付，个人账户基金不足以支付的，由参保人员以现金支付。
职工医保住院：
(一)起付标准：三级医院每次300元，二级医院每次200元，二级以下医院每次100元
(二)高支付限额8万(含个人自付部分)，住院发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，统筹基金负担90%，个人自付10%。
(三)住院床费标准为12元，统筹基金负担80%，个人自付20%。
(四)乙类药品，先由个人自付20%，再按规定比例报销。
(五)住院特殊检查、特殊治疗，统筹基金负担65%，个人自付35%。
(六)特殊一次性材料，按规定限价（新程序已设置）报销，统筹基金负担80%，个人自付20%。
(七)个人账户除可支付门诊医疗费用外，亦可支付住院统筹外个人自付部分的医疗费用。
城镇居民医保住院：
(一)起付标准：三级医院每次300元，二级医院每次200元，二级以下医院每次100元
(二)高支付限额8万(含个人自付部分)，一般居民符合基本医疗保险规定的医疗费用，统筹基金负担70%，个人自付30%；学生儿童统筹基金负担80%，个人自付20%。
（三）乙类药品，先由个人自付20%，再按规定比例报销
（四）城镇居民床费、特殊检查、特殊治疗、特殊一次材料统筹基金负担65%，个人自付35%。
（五）城镇居民门诊及住院血液透析，统筹基金负担65%，个人自付35%。
（六）居民大病：一个年度内城镇居民医保报销范围内，个人自付超过15000元以上部分，按50%比例报销，居民大病医保高支付限额为30000元。
二、医院与医保局结算：
门诊医保结算：⑴门诊高检医保统筹基金负担65%，医保局每月拨付医保统筹基金定额时扣减门诊高检统筹金15%。⑵个人账户全额拨付。
住院医保结算：取消原按病种结算管理办法，实行总额预付制管理。
（一）总额预付是医保局根据年初医疗保险统筹基金收入预算，结合上年度各医院医保统筹基金（住院统筹+门诊统筹）支付情况，作出本年度各定点医院医保统筹基金总额预算，按月平均下达各定点医院。
（二）医保局每月拨付医保统筹基金定额数的95%，其余5%作为保证金，保证金根据“医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核办法”的相关规定，年终予以返还或扣减。
（三）医院年度统筹基金总量，在年终清算时，超出年总量控制10%（含10%）以内的，医保局与医院按5：5比例分担；超出10%以上至20%（含20%）按3：7比例分担；超出20%以上部分由医院全额负担。（四）总量控制，年终决算时医院如有节余，医院可调剂使用，或顺延下一年使用。
三、医院基本医疗保险管理变化：
（一）取消医疗保险按病种申报重症管理制度；取消医疗保险特殊检查治疗（住院一次性特殊材料、ＩＣＵ监护、增强ＣＴ）申报管理制度；门诊高检按原管理办法执行。
（二）医保意外伤害管理办法按原规定执行不变；二次开机（出院不足15天办理二次住院）管理办法按原规定执行；转诊、转院管理制度按原规定执行。
（三）医保总额预付管理，待医保局下达各定点医院每月统筹基金定额指标后，根据科室上年医疗保险实际收入占全院医疗保险实际收入的百分比确定各科室统筹基金定额指标，具体管理办法实施细则另行商定。
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